多胎妊娠（multiplepregnancy）(1)

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概述

一次妊娠同时有两个或两个以上的胎儿，称为多胎妊娠（multiplepregnancy）。多胎妊娠发生率的公式为1：89n-1（n代表一次妊娠的胎儿数）。临床上双胎妊娠最多见。多胎妊娠的妊娠期、分娩期并发症多，围生儿、新生儿死亡率高，故属高危妊娠。为改善妊娠结局，除早期确诊外，应加强孕期保健并重视分娩期处理。

病因

一、遗传因素：

多胎妊娠有家庭性倾向，凡夫妇一方家庭中有分娩多胎者多胎妊娠，多胎的发生率增加。单卵双胎与遗传无关。双卵双胎有明显遗传史，若妇女本身为双卵双胎之一，分娩双胎的概率比丈夫为双卵双胎之一者更高，提示母亲的基因型影响较父亲大。

二、年龄及产次：

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年龄对单卵双胎发生率的影响不明显。Hauser等发现单卵双胎发生率在20岁以下妇女为3‰，＞40岁者为4.5‰。双卵双胎发生率随年龄的增长显著升高，在15～19岁年龄组仅2.5‰，而30～34岁组上升至11.5‰。产次增加，双胎发生率也增加，Chai等（1988）报道初产妇为21.3‰，多产妇为26‰。

三、内源性促性腺激素：

自发性双卵双胎的发生与体内促卵泡激素（FSH）水平较高有关。Mastin等（1984）发现分娩双胎的妇女，其卵泡期早期血FSH水平明显高于分娩单胎者。妇女停服避孕药后1个月受孕，发生双卵双胎的比率升高，可能是脑垂体分泌促性腺激素增加，导致多个始基卵泡发育成熟的结果。

四、促排卵药物的应用：

多胎妊娠是药物诱发排卵的主要并发症。与个体反应差异、剂量过大有关。应用人类绝经期促性腺激素（HMG）治疗过程中易发生卵巢过度刺激，以致多发性排卵，发生双胎的机会将增加20%～40%.

分类

一、双卵双胎由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠，称双卵双胎（dizygotictwins）。约占双胎妊娠的2/3.两个卵子或来源于同一成熟卵泡，或同一卵巢的不同成熟卵泡，或两侧卵巢的成熟卵泡。因双卵双胎的两个胎儿基因不同，故胎儿性别、血型可以相同也可以不相同，容貌同兄弟姐妹相似，两个受精卵可形成自己独立的胎盘、胎囊，它们发育时可以紧靠与融合在一起，但两者间血循环并不相通，胎囊间的中隔由两层羊膜及两层绒毛膜组成，两层绒毛膜可以融合成一层。

二、单卵双胎由一个受精卵分裂形成的双胎妊娠，称单卵双胎（monozygotictwins）。约占双胎妊娠的1/3.由于胎儿基因相同，其性别、血型、容貌等相同。单卵双胎的胎盘和胎膜按受精卵复制的时间不同形成以下4种：

1、分裂发生在桑葚期（早期囊胚），内细胞团形成而囊胚之外层仍未变成绒毛膜前，即在受精后3日内分裂形成两个独立的受精卵，两个羊膜囊，两个绒毛膜，独立着床各自形成胎盘，其发生率约占单卵双胎的18%-36%.2、分裂发生在受精后第4-8日（晚期囊胚），内细胞团形成及绒毛膜已分化形成之后、羊膜囊出现之前，内细胞团复制成两个发育中心各自形成独立的胚胎，则可形成双羊膜囊、单绒毛膜的单卵双胎妊娠，共同拥有一个胎盘和绒毛膜，其中隔有两层羊膜。此类约占单卵双胎的2/3.若内细胞团分裂不对称，形成大、小两团，小的发育不好，渐被包入另一胎体内，日后即成包入性寄生胎，或称胎内胎，应注意与畸胎瘤鉴别。

3、胚胎在羊膜囊形成后，即受精后第9-13日分裂复制成各自发育的胎儿，两个胎儿共用一个胎盘，共存于一个羊膜腔内，称单羊膜囊双胎妊娠，罕见，不足1%，且围生儿死亡率高。

4、分裂复制在受精后第13日以后、原始胚盘形成之后，则可能导致不同程度、不同形式的联体儿，极罕见。

临床表现

多胎妊娠时，早孕反应较重，持续时间较长。孕10周以后，子宫体积明显大于单胎妊娠，至孕24周后更增长迅速。孕晚期，由于过度增大的子宫推挤横膈向上，使肺部受压及膈肌活动幅度减小，常有呼吸困难；由于过度增大的子宫迫下腔静脉及盆腔，阻碍静脉回流，常致下肢及腹壁水肿，下肢及外阴静脉曲张。此外，多胎妊娠期间并发症特多，包括孕妇与围生儿的并发症。

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实验室及其他检查

一、B型超声检查：

是目前确诊多胎妊娠的最主要方法。应用B型超声显像仪经腹检查，早在孕6周时，即可显示着床在宫内不同部位的胚囊个数，每个胚囊与周围蜕膜组成具有双环特征的液性光环。至孕7周末以后，胚芽内出现有节律搏动的原始心管。孕12周后，胎头显像，可测出各胎头的双顶径。随孕周的增长，诊断正确率可达100%.故临床疑为多胎妊娠多，应继续随访，直至胎儿个数完全确定。

B超诊断双胎妊娠的绒毛膜性，可依次采取下列步骤：①如见两个胎盘，为双绒毛膜性；②若仅一个胎盘，决定每一胎儿的性别，异性为双绒毛膜妊娠；③如双胎性别相同，仔细扫查分隔膜，4层肯定为双绒毛膜双羊膜多胎妊娠，2层为单绒毛膜双羊膜。妊娠进入中期后，通过系列B超监测，倘若发现：①两个胎儿发育不一致，胎儿双顶径差＞5mm或头围差＞5%、腹围差＞20mm；②羊水量有显著差异；③一个胎儿出现水肿，即可作出慢性输血综合征的诊断。

二、多普勒超声检查：

孕12周后后，用多普勒胎心仪可听到频率不高的胎心音。

三、血清甲胎蛋白测定：

亦有助于多胎妊娠的诊断。双胎妊娠时，29.3%血清甲胎蛋白值明显升高；三胎时，为44.8%；四胎及四胎以上，则达80.0%.因此，筛查孕妇血清甲胎蛋白值有异常升高时，提示多胎可能，需进一步检查。

诊断和鉴别诊断

根据病史、产科检查，多胎妊娠的诊断不难确立，有疑问时可借助于B型超声显像等辅助检查。双胎妊娠应与巨大胎儿、单胎合并羊水过多、子宫肌瘤、卵巢肿瘤相鉴别。

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